第三三章：鄉村醫院的無奈
林小北的話剛一落音，李院長，助手，以及王旭光似乎鬆了一口氣，有了大神護駕，他們頓時信心滿滿。
“馬上準備手術。”李院長立即去更衣室。
林小北趁這個時間仔細查看患者病例。
患者，劉根生，男，52歲。
一病例特點：
1主訴：下腹痛一天。
2現病史：空白
3既往史：空白
4體格檢查：體溫：37.5℃，脈搏：不規則，82次/分，呼吸，16次/分，血壓：135/76mmHg。心髒聽診竇性心律……
5輔助檢查無
二診斷：1腹痛待查；2直腸腫瘤（乙狀結腸癌？）；3冠心病；4……
三診斷依據：同上病例特點
四鑒別診斷：需要進一步檢查以鑒別。
五診療計劃：1請示上級醫師，完善相關輔助檢查（三大常規，肝腎功能）。
2根據病情隨時調整治療。
……
後麵相關的檢查資料：
心髒彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣輕度反流；左室舒張功能輕度受限，……。
胸片（X片）：雙肺纖維化。
ECG（心電圖）：竇性心律，HR68次/分。
……
病曆完全不齊，林小北皺起眉頭問王旭光：“這麽特殊的病人你們都不做術前準備的？”
這個病人還缺乏很多至關重要的檢查。
他有冠心病病史，那麽還應該做心髒CT和冠脈造影，確定到底是心髒那一根血管發生病變。
病人的ECG是正常的，具有非常大的欺騙性，還應該做24小時動態心電圖，檢查他在一天之內各狀態下是否出現有或無症狀性心肌缺血，心律失常等。
而且，病史一片空白，還不知道有沒有合並其他重要的疾病。
王旭光很無奈的解釋：“林老師，我老實跟你說吧，我們這種醫院不像你們（醫院）那麽正規。病人來我們這裏來看病，無非就是圖個便宜，節省。你讓他所有的檢查項目都做，那費用一下子就起來了。花同樣的錢用，誰不願意選擇更好的醫院？誰還會留在這裏？”
“那也不能這麽倉促呀？至少先住院幾天，調整調整也行啊！”
這麽重大的手術，術前準備工作非常重要。病人體質好，術後恢複都要快很多，所謂“磨刀不誤砍柴工”。
“林老師，你買東西也會貨比三家是吧？不是我們不想那樣做，是病人根本不給周旋的時間。他來做手術，你讓他在這裏修養個三五天，人家立馬轉院。”
林小北不再責備，他說的都是事實。目前我們國家醫療的發展現狀就是這樣，都想享受最好的醫療服務。所以即使一個小小的感冒，一個小小的疝氣手術，都要去大醫院找最權威的專家。
其實這些小病鄉村醫院是有能力治療的。
“那你先來準備，給病人打個硬膜外麻醉。”病人的凝血功能接近正常，複合麻醉對於他來說最合適。因為可以省去很多對心髒和肺有影響的全麻藥，還可以獲得很好的肌鬆和鎮痛效果。
“病人已經麻醉了呀！”王旭光為難地說，病人沒有任何反應，不能配合，對於他來說是一種巨大的挑戰。
“光全麻恐怕術後難以蘇醒啊。”林小北鼓勵他說：“我來擺體位，你穿刺就行了。”
這是個好機會，王旭光立刻毫不遲疑地準備硬膜外包。
林小北慢慢將病人側身躺，讓他護住頭部，保證脖子不扭曲。
體位擺好後王旭光開始定位，消毒，鋪巾，注射皮丘，這一套流程倒是學得有模有樣。
林小北卻不禁暗笑，病人都沒知覺了，根本不用打局麻藥。
不過這無關大礙，所以他也沒有阻滯王旭光。
穿刺的時候王旭光皺起了眉頭，5號注射器拿在手裏舉棋不定。另外一隻手在病人背上茫無目的地摸索，像攀岩的人找不到著力點一樣。
“怎麽了？”
“林老師，這人背脊摸不清楚，像一麵牆，找不到間隙啊。”
“你別急，慢慢來。”
王旭光的右手在病人脊背紮了好幾個針眼，均如同紮在石頭上。他自已也急得滿頭大汗。
“你來扶病人，我來打吧！”林小北和他換了個位置。
確實病人的背脊像傳說中的“龜板”，骨質鈣化明顯，估計他平時就有腰痛的症狀。
但林小北的手感是王旭光無法比擬的，人的脊柱再怎麽融合都會留有縫隙，否則無法做彎腰躬身後仰等動作，隻能直挺挺地直立，像一塊木頭。
幾乎隻花了兩分鍾時間，從穿刺到置管到固定。
“可以平臥了，注意護住病人的脖子。”
王旭光滿眼羨慕，真特麽牛逼啊，還沒看清楚他就把導管都給置進去了。怪不得張翔說林小北的穿刺技術在S大麻醉科絕對是超一流的，沒有其二。
推了試驗劑量的利多卡因，測量血壓並沒有多大改變，說明對循環係統影響很小，局麻藥阻滯平麵不會高於T8。
李院長他們已經洗好手過來。
“我們可以開始了嗎？”他問。
王旭光望望林小北，聽他的意見。
“可以。”
李院長放心了，招呼小護士，“何萍，準備器械。”
林小北推了麻醉劑量的局麻藥，然後將吸入麻醉藥流量開到“1”，混合給氧。
“李院長，你們準備怎麽做？”
“經肛門。”
簡單的三個字，卻包含了最重要的知識點。經肛門直腸癌根治術是目前臨床最長治療最常用的手術方式，優點是操作簡單，創傷小，術後患者恢複快。
當然這種手術方式僅限於早期的患者，如果腫瘤發生轉移則意義不大。
林小北擔心的是李院長他們會采取腹會陰聯合根治術，那樣的話創傷太大，對於床上的這位患者來說難以承受，可能會誘發冠心病急性發作。
直腸癌根治術現在S大附院已經不提倡開刀，都是腔鏡微創手術。這種手術方式是在病人肚子打幾個洞，充滿CO2氣體使腹腔鼓起來，腹腔內的情況通過光導在電視屏幕上顯示，然後醫生看視屏通過儀器在病人體外操作。
這種手術的創傷很小，唯一對病人的要求是能不能耐受腹內高壓，術後病人幾天就能下地走路，而傳統的開刀最少需要十天半月甚至更長時間。
但這種手術方式主要依賴於高端的儀器設備，這是鄉村醫院購買不起的，隨便一套就是幾百萬。
王旭光他們醫院一年的創收也不過200萬左右。
“林醫生，麻醉效果不錯。”李院長切皮的時候誇獎道。
“那好，就這樣維持吧。”椎管內麻醉的效果很好，林小北幾乎沒有追加肌鬆劑。
他現在著重考慮的不是麻醉效果不好，他擔心的是病人的冠心病是否會被誘發。
這個病人先前已經承受了王旭光氣道強烈刺激導致的血壓劇烈波動，再來一波手術創傷的打擊，冠心病發作的概率成倍數增長。
林小北不知道李院長的技術到底怎樣，雖然他說的經肛門入路創傷是小，但也隻是相對而言，具體還得看個人的微操能力。
“李院長，你們分離腫瘤的時候盡量不要牽拉腸壁。”他提醒道。
雖然這種手術方式不用切肛門，但是在腸腔內分離腫瘤，創傷也是很大的，是手術的關鍵步驟。
由於盆腔筋膜粘連，又要注意保護血管損傷，否則裏麵大出血就沒有視角可以操作，所以很多醫生喜歡采用撕扯的暴力強行將腫瘤剝離下來，這樣做很容易刺激會陰部迷走神經，導致病人心率劇降到40次/分以下。
這樣的心率對於有冠心病病史的病人來說是致命的誘發因素。
“嗯，我們知道。”李院長雖然嘴上這麽說，可是林小北明顯看到他手上用力回縮的動作。
“我們醫院陳向東主任通常會用4號線將病人的皮膚固定。”陳向東是S大肛腸科主任，是該領域著名的專家。林小北這樣說無疑是在暗中指導李院長他們。
用縫線將皮膚固定是為了更好地顯露腸腔內的手術視野，使手術空間相對增大。這樣醫生在裏麵操作起來會方便很多。
李院長聽懂林小北的意思，對台上說：“何萍，來根4號線。”
他不再有明顯的牽拉動作了。
“李院長，你隻需先結紮直腸下動脈。”直腸上動脈位置深，強行分離的話很容易損傷其它小血管而導致出血。這也是陳向東主任的經驗之一，一般不對外傳。
“李院長，需要把病人體位搖一下嗎？”
“李院長，你先用紗布塊壓一下。”
“李院長，……”
“李院長，……”
在關鍵的地方，林小北借用陳向東主任的名義暗中指點，手術進行得還比較順利。
大約過了一個小時。
監護儀平靜的聲音突然變得尖銳起來，林小北連忙查看，病人心率120次/分，心電圖出現ST段明顯下移，並伴隨二聯律。
心肌缺血！