第二九章：全院大會診
早上交班的時候柳絮似乎精神不佳，悶悶不樂。
“別急嘛？不是還有好幾天時間？”林小北開導道。以他對她的了解，估計這丫頭昨晚沒查到相關資料。
“要你管。”柳絮沒好氣地說。
“約，還真生氣了。”他逗道。
“哼！”
“不就是那麽點事嗎？瞧你急成這樣！”
“什麽什麽事呀，你懂啥呀？”柳絮想吃了火藥一樣。
“嘿，我不是好心勸你嘛？”
“誰要你好心了！”
“好，行，行，我才懶得管你呢。”林小北碰了個沒趣，怏怏地說：“你千萬別求我。”
此後兩人一直沒說話，但工作期間倒還是一如既往地默契。林小北需要幫忙的時候，柳絮總會及時地出現在他身邊，而柳絮遇到問題愁眉苦臉的時候，林小北也默默地指點。
中午的時候，林朝兵主任來到手術間，“林小北，這個周六你要負責一台重要手術。”
“啊？”林小北心中疑問，這周六他不值班，主任怎麽會安排他來做手術？
“是普外胡文茂主任親自點名的。”林主任意味深長地說。
“哦！”林小北暗自奇怪，他與胡文茂主任並不熟悉，隻是合作過幾次，印象並不深刻。
林主任並沒有直接說出原因，林小北也不多問。
“他們下午4點在普外一科醫生辦公室就那個病例舉行全院大會診，你去參加。”林主任說到重點。
“好的，我知道了。”
林主任走後，林小北立刻打電話給胡文茂主任。
“喂，胡主任，我是麻醉科林小北醫生。首先謝謝你的欽點，我想問問是個什麽病人？”
“林醫生啊，你好。不好意思要給你添麻煩了，這個病人有點特殊。電話裏一時說不清楚，這樣吧，你先看下他的病曆，38床，王元生。我們下午有一個全員會診，到時你來參加再具體討論。”
掛斷之後林小北心裏暗罵一聲，“有點”特殊還需要全院大會診？
“什麽病人？”一直緘口的柳絮終於啟齒，好奇害死貓這句俗語用在她身上再貼切不過。
“不知道，普一38床，王元生。先看看病曆是什麽情況。”
普外一科是肝膽外科，收治的大多是上腹部髒器發生病變的病人，以肝髒部位病變居多。
這類病人輕症還好，多半是單純的膽囊炎，膽結石之類的；重症就非常複雜，病往往年齡偏大，全身基礎疾病多，而且手術複雜，創傷大，對醫生和病人自身都是巨大的挑戰。
柳絮點開後，林小北看了一會兒就眉頭緊鎖。
首程如下：
患者，王元生，男，76歲。
一病例特點：
1主訴：上腹痛三天。
2現病史：患者三天前無明顯誘因出現上腹部部持續性疼痛不適，服用止痛藥（具體不詳）未能緩解。現為求進一步治療來我院就診。患者自發病以來精神睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。
3既往史：既往健康狀況一般，有肺氣腫，肺大泡等呼吸係統病史；有高血壓，冠心病等循環係統疾病史；有糖尿病等內分泌係統疾病史；腦梗；脊柱T8-9結核病史……無預防接種史，其他無。
4體格檢查：體溫：37.5℃，脈搏：不規則，68次/分，呼吸，喘息樣呼吸，19次/分，血壓：185/98mmHg。神誌不清，心髒聽診竇性心律不齊，雙肺濕羅音，腹部緊張，雙下肢水腫。……有上腹壓痛明顯，Murphy（墨菲氏征）+++，肝區叩痛+++，腎區無叩擊痛……
5輔助檢查無
二診斷：1腹痛待查；2肝內膽管結石，膽總管結石，梗阻性黃疸；3肺氣腫，肺炎；4冠心病；5……
三診斷依據：同上病例特點
四鑒別診斷：需要進一步檢查以鑒別。
五診療計劃：1請示上級醫師，完善相關輔助檢查（三大常規，肝腎功能，腫瘤標誌物，心電圖）。
2根據病情隨時調整治療。
……
後麵相關的檢查資料：
心髒彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣中度反流；左室舒張功能受限，……肺動脈壓力98mmHg。
胸片（X片）：雙肺多發結節，肺炎。
頭部CT:多發腦梗。
……
“我去，這爺爺怎麽什麽病都有啊？”看完後柳絮同樣皺起了眉頭。
“當然啦，要不然人家怎麽會搞全員會診。”
“普外到底想做什麽呢？”
林小北哈哈一笑，到底是學生，還沒看出這位大爺的根本結症所在。肝內膽管結石，膽總管結石，梗阻性黃疸，肯定是要解決梗阻的問題。
膽總管結石容易引起梗阻，膽汁回流不暢，淤積後會引起病人腹部疼痛（劍突下絞痛最明顯），寒顫高熱和黃疸，醫學上稱“Chat三聯征”，如果病情進一步惡化會發生感染性休克（昏迷）和中樞神經係統症狀，即“Reynolds五聯征”，患者很容易繼發多器官功能衰竭而迅速死亡。
“膽總管探查，還可能要切除部分肝。”他嚴肅地說。
“啊，這麽嚴重啊？”柳絮吃了一驚。
“不然呢？”
“做這麽大的手術老爺爺能承受嗎？”她的擔心不無道理。普外組織全院會診，不是擔心會在手術台上出問題，而是怎樣預防術後的並發症。
“不能承受也得做啊，這膽管梗阻問題不及時解決很容易出人命的。”林小北直白地說。
他們的手術在下午三點就做完了。
“你想不想和我一起去？”他問柳絮。
“我，我去能幹什麽？”她有些受寵若驚。
“學習啊，這樣的機會很難得。你去不去？”如果是別人，林小北還不一定有心思帶。
“去！”
“好，你準備一下，把這個病人的基本資料記下來。”
普外一科醫生辦公室在外科樓八樓，林小北他們趕去的時候裏麵已經坐滿了人，各科主任和本科室相關醫務人員。
“林醫生，坐這邊。”胡文茂主任看見林小北熱情地打招呼。
“不用不用，我就坐這兒。”林小北辭讓道，胡主任是今天討論的發起人，坐在他身邊太過招人顯眼，何況柳絮還跟在身邊。
“這是特意給你留的位置。”胡文茂頗有深意地說。
“啊，那怎麽好意思？”林小北不好當著那麽多人的麵拒絕，對胡文茂說：“胡主任，我們是兩人。”
“哦，那不要緊，再安排一個位子就可以了，那個，鄭權，搬張椅子過來。”
林小北和柳絮剛坐下，所有的目光齊刷刷地掃向他們。
“那個，人都齊了，我們開始討論了啊。”胡文茂主任看形勢不對，趕緊轉入主題。
首先由鄭權匯報病曆，與林小北在麻醉科查看的差不多。
“這個病人目前最主要的問題是膽總管梗阻問題，因此產生了一係列的相關並發症。我們已經請了相關科室會診，並針對各種情況做了相應處理。”
他頓了一下繼續：“但由於病人梗阻得不到有效解除，所以處理後的結果不盡人意。現在迫切需要手術治療解決根本問題，但由於各係統並發症嚴重，特有請各位專家發表高見。”
圓圓的辦公桌上各科室主任交頭接耳。
“好了，請大家依次發言。”
首先從內分泌主任開始：“病人目前的空腹血糖13.5（mmol/L），餐後血糖是19.8（mmol/L），雖高於警戒值，但不宜下降過快，以免發生低血糖。建議用胰島素控製在10（mmol/L）左右。”
呼吸內科：“病人肺部感染嚴重，建議繼續控製感染。”
ICU主任：“建議術後住ICU觀察。”
心內科：“繼續控製血壓，維持在150/90（mmHg）。”
……
胡文茂無奈的笑笑，這些主任都是從自身科室的角度看問題，都是帥鍋俠，都不願意承擔風險。
“林醫生，你從麻醉角度來評估一下這個手術的可行性。”他把希望寄托於麻醉醫生身上。
之所以選擇林小北，是因為好友餘振東給他誇獎了這個麻醉醫生的技術如何高明。那個病人他也會診過，印象深刻，當時討論後一致的建議是術後送ICU。
很多外科手術的成敗關鍵並不在於手術醫生的技術，而是決定於麻醉醫生的水平。
胡文茂希望林小北能繼續產生奇跡，讓這個病人術後能及時送回病房。他並不奢望能像傳說中的那個胸科病人一樣走出手術室，躺著也行，隻要能拔掉氣管導管恢複自主呼吸。
林小北大致猜出胡文茂的意思，他肯定不希望麻醉醫生給這個病人實施全身麻醉，否則不會指定要他來實施麻醉。
林小北自從掌握了病人的基本信息後，也從心裏排斥全麻。這個病人的全身狀況比那個胸科老爺子還要差，一旦打亂他的呼吸很亂拔除氣管導管，可能會在ICU躺個十天半月。
這不僅對於胡文茂主任來說是一種煎熬，對於患者家屬來說也是一筆巨大的醫療費用。
可是剛才掃視病例的時候他發現，這個老爺子曾患脊柱結核，而且還在關鍵節段。這幾乎是排除了椎管內麻醉的可行性。
胸科老爺爺之所以椎旁神經加肋間神經阻滯能做下來，是因為胸腔鏡對肌鬆的要求不怎麽高。
但這個老爺爺手術對麻醉的要求要高很多，因為手術的切口很深，上腹部肌張力高，必須要求足夠的肌鬆才能手術。
無論是椎旁神經阻滯還是其它的局麻方式，都難以為繼。
林小北並沒有把這些顧慮說出來，胡文茂既然相信他，那麽也不能一棍子打死一點不留希望。他想熟悉病例之後回去再好好研究，總會有理想的麻醉方法的。
“胡主任，這個病人現在的具體情況我還不怎麽了解，我想看看其人再做評論。”他深思熟慮之後如是說。