第40章 穿越前腺

  第40章 穿越前腺

  符合其中的一條就需要慎重考慮是否要做前列腺穿刺活檢來判斷：第一，肛門指診摸到前列腺質地硬，有可疑的結節；第二，血清前列腺特異性抗原顯著升高，或者在可疑區間時遊離前列腺特異性抗原與總的前列腺特異性抗原的比值異常；第三，超聲懷疑前列腺存在懷疑的結節。


  簡單的說，就是肛門指檢、超聲或者血清前列腺特異性抗原，有一條異常，排除掉感染等因素后，就需要進一步的檢查或者手術來確認診斷。


  劉棟回想了下今天手術的4個病人的情況，有一個是體檢查血清前列腺特異性抗原顯著升高的，有一個是門診做肛門指檢發現了異常，還有2個是其他疾病做了超聲，然後超聲報了懷疑前列腺疾病。所以，這幾個人為什麼做穿刺就非常明確。


  他帶著病人到了手術室后，先帶第一個進去，其他的人先坐在手術室門口的凳子上等待。之所以把所有要手術的都帶下來，是因為這是局麻手術，不需要全麻或者硬膜外麻醉，這個過程時間不長。


  在劉棟的引導下，病人來到手術間后，就躺在手術台上等待著。而劉棟則去耗材庫，把手術中必需的穿刺針領取，並且帶回手術間。


  返回后，張醫生已經到了，他正在和病人聊天，安慰並且交代些注意事項。聽到手術室門口的響聲后，抬頭一看是劉棟，就示意他可以開始了。


  因為前列腺的位置在盆腔深處，按照從身體外到達前列腺的路徑不同，前列腺穿刺活檢的方式分為了兩種，一種是經前面-會陰部皮膚-前列腺，另一種是經肛門-直腸-前列腺。


  經會陰部手術，國外用的比較多，因為這個路徑經過的部位對痛覺比較敏感，如果不麻醉會比較疼，所以一般都會採用麻醉，麻醉方式類似於無痛胃鏡那種的藥物麻醉，比全麻簡單，比局麻複雜，停葯后很快醒來。前列腺的定位方式，一般會選擇在磁共振下定位，然後穿刺。


  另一種經直腸手術，是國內普遍採用的方式。在手術前一晚，會喝些瀉藥聯合灌腸，目的是讓腸道的大便排乾淨，這樣手術時相對乾淨，手術后直腸那穿刺點恢復的時候，也不會有太多的大便經過，可以減少感染的風險。


  優點是操作簡單，不用影像科醫生的輔助，不佔用磁共振設備，而且這裡的痛覺比較遲鈍，不需要靜脈鎮靜、鎮痛藥物，局麻足矣。但是也不是沒有不舒服的感覺，不舒服之處在於是從肛門內塞進去鏡子和操作器械，會有些鼓脹感，但由於操作前會向直腸內擠壓一些利多卡因凝膠，來進一步減少疼痛等不舒服的感覺。這種方式在超聲引導下進行，學會了超聲，一個人就能操作，簡單易行。


  當然，不同的入路也好，手法也好，在前列腺穿刺這個事情上還是有統一的規則的。


  簡單的說，就是避免盲目穿刺，而是充分利用超聲或者磁共振來定位，要做到既不遺漏，又盡量減少穿刺針操作的次數來減少損傷。


  以前的時候，很多都是盲穿，指檢確認前列腺的位置后，把穿刺針伸進去穿刺取組織。後來，隨著超聲或者磁共振等技術的提高，以及泌尿外科醫生們不斷的探索，所以現在比起以前，精準度和規範化都明顯的提升了。


  現在通常採用的是系統穿刺，這就相當於人為的把前列腺分為了不同的葉，然後在不同的葉內有幾個分區，系統穿刺就是每個分區基本上在穿刺的標本上都能找到對應的。


  張醫生囑咐病人把褲子退到膝蓋處，然後側卧位躺下，雙手抱膝，把屁股撅起來。並且再次叮囑保持好姿勢不要動，萬一動了有可能穿刺針跑偏。基本上絕大多數都是很順利的。


  劉棟在張醫生的示意下，先戴上了一次性手套，把利多卡因凝膠擠進直腸內。


  然後更換成無菌手套，按照污染傷口的標準，消毒、鋪無菌洞巾。


  這個時候，張醫生把超聲設置好，把超聲的那個長探頭消毒並且套上避孕套，有的地方也會用消毒后的塑料袋代替。


  套好后，和病人說一聲，讓他有點準備。


  劉棟站在旁邊，把準備組織標本的小瓶子按照擺好，就繼續認認真真地觀看起來。


  只見術者先把超聲探頭伸進肛門內，找到前列腺后，先整體看了看前列腺的結構以及哪些部位可疑。之後，開始按照系統穿刺法完成了穿刺。


  每穿完一條，劉棟就用紙片把它取下來並且按照編號一一放在單獨的裝有福爾馬林的標本瓶內。 穿刺標本的標號適應了前列腺的位置，之後病理結果也是按照編號出具，而這些對於疾病的分期都是非常重要的。


  劉棟看著張醫生駕輕就熟的操作，仔仔細細的注意著他的手法，時不時看看超聲顯示器內穿刺的位置的樣子。一台手術下來，他對於超聲引導下手術有了更多的感悟。


  術后，把病人送回病房，回來后，劉棟用戴著手套的手，拿起剛用過的穿刺針，仔細研究了一遍，就趁熱打鐵的請教張醫生前列腺穿刺的定位和注意事項。


  張醫生也是毫不藏私，一一答疑。當然，對於其他人也是這樣，只是多數看不懂超聲，說的再多也是無用。


  接下來的幾台，劉棟配合的更加熟練，在手術中的時候，也結合自己的理解，提出了幾個疑問。


  「張醫生，這裡是不是可疑的結節？」


  「張醫生，這裡是不是血流信號？」


  「張醫生，這裡是不是尿道？」


  「張醫生，可疑部位多的地方，要不要多穿兩針？」


  ……


  張醫生是個非常耐心的醫生，對於好學的下級醫生也毫不隱瞞，一一回答了劉棟的疑問。


  而且看他提的問題都是很有價值的，在了解到他對於超聲也自學過後，更是主動的說了很多自己做前列腺穿刺活檢的心得體會。


  1個多小時，因為銜接的比較好，4台前列腺穿刺活檢就都做完了。


  手術后，都會在肛門填塞一塊紗布，用於壓迫止血，紗布是露出在肛門外的，方便取出時的操作。這些都在手術前談話或者手術后囑咐時，和病人以及家屬說過。而且也多次提到，術前做了灌腸，術后的想拉大便的感覺是因為手術后的刺激，並不是真要上廁所。


  劉棟回到病房，坐在辦公室的凳子上，回想著今天前列腺穿刺活檢的過程，以及超聲的操作手法，細細品味著。


  有疑問的時候，也隨手翻看著手術學。


  手術學講的言簡意賅，結合實操的經歷，回味起來別有意思。


  在這個時候，劉棟腦海中的系統提醒了起來：

  檢測到經驗積累和系統學習，技能「熟練級腹部超聲診斷」升級，「熟練級腹部和泌尿系超聲診斷，入門級泌尿系統超聲介入操作」。